Liste d'attente

N° INAMI : 6-03189-54-801
N° BCE : 0684715773
Pour les nouveaux patients

Merci de bien vouloir compléter le formulaire si vous désirez vous inscrire. J'ai actuellement quelques disopnibilités. Dans le cas d'une attente prolongée, le système vous enverra un e-mail tous les mois pour vous demander de confirmer votre souhait de continuer à apparaître sur cette liste.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Perrine Platiau à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires